خواهان : ………

خوانده: ………….

خواسته: مطالبه خسارات ناشی از تصادف رانندگی به مبلغ ………. میلیون مستندا به تامین دلیل شماره پرونده …….. صادره از شعبه……… شورای حل اختلاف اصفهان

با سلام و احترام

ریاست محترم شورای حل اختلاف اصفهان

احتراما، به استحضار می رساند، اینجانب …. فرزند ….. به کد ملی … مالک ماشین … مدل .. به شماره انتظامی ……. بوده که متاسفانه، خوانده محترم، در تصادفی که در ….. رخ داد ، در مورخ…، گلگیر عقب سمت راننده دچار خسارت شدید شده و ایشان چندین بار به ماشین بنده زده و طبق فیلم دوربینهای پارکینگ پس از مشاهده ضربه و آسیب ازمحل متواری میشود. لذا با توجه به کروکی پلیس و فیلم دوربینهای ضبط شده و تصاویر دوریبنها و با توجه به تامین دلیل صادره از شعبه … حقوقی شورای حل اختلاف اصفهان به شماره بایگانی …. تقاضای مطالبه خسارت به مبلغ ….. تومان به انضمام کلیه خسارات دادرسی و مطلق هزینه ها را خوستارم.

با تجدید احترام