با سلام
احتراماً به استحضار میرساند:
آقایان …………. و ……. در تاریخ …… در محل خ …… به بنده حمله ور شده و اینجانب را با چاقو مورد ضرب و جرح قرار دادند که از ناحیه دست راست به دلیل گرفتن جلوی ورود ضربه دچار جراحات و آسیب شدیدی شده ام که به بیمارستان فارابی منتقل شده و طبق اظهارات پزشکان عصب دو عدد ازانگشتان قطع شده است. در حال حاضر نیز به دلیل شدت جراحات بهبودی کامل پیدا نکرده ام. لذا با استناد به دلایل اینجانب از جمله شهادت شهود، و همچنین به استناد ماده ۶۱۴ قانون مجازات اسلامی تعزیرات رسیدگی و مجازات متهم را استدعا دارم. در ابتدا نیز با توجه به خسارات وارده به بنده به مبلغ …………. ریال صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن را تقاضا دارم.