مخاطب محترم، به موجب ماده … قانون آیین دادرسی مدنی، متن ذیل، رسما و قانونا، به شما اظهار، می گردد:
جنابعالی، در مورخ….. مرداد سال …… به موجب عقد فی مابین، مبلغ ………..را از بنده، بابت کشت محصول هندوانه و گوجه وتعهد نمودید، بدهی خود را تا مورخ بیست اسفند سال …… پرداخت نمایید. اما، علی رغم گذشت موعد و درخواست های مکرر از شما، جنابعالی همچنان، از پرداخت طلب اینجانب، استنکاف می ورزید.
لذا به موجب ارسال این اظهار نامه قضایی، از شما تقاضا دارم، طلب اینجانب را حداکثر تا …. ساعت دیگر، یعنی تا تاریخ …………… بپردازید، در غیر این صورت، بنده مجبور خواهم شد، پیگیری امر را از مراجع قضایی، داشته باشم.