ریاست محترم دادگاه شعبه دو شهرستان …….
با سلام و احترام
اینجانب ،به وکالت از ………… فرزند ……، به استحضار می‌رسانم که نسبت به حکم صادره در خصوص رد درخواست اعسار موکل، اعتراض و درخواست تجدید نظر دارم. با توجه به مدارک و مستندات موجود، درخواست موکل مبتنی بر دلایل و شواهد قانونی و مستند می‌باشد که به شرح زیر تقدیم حضور می‌گردد:

1. وضعیت مالی ضعیف موکل:
موکل اینجانب با ارائه مدارک معتبر از جمله گواهی‌های مربوط به بیکار بودن موکل و نداشتن شغل پر درآمد، نداشتن بیمه،بیمار بودن زوج موکل به دلیل سکته قلبی ،تحت پوشش بودن همسر و فرزندان توسط موکل و گزارشات بانکی، به اثبات رسانده است که درآمدموکل بسیار محدود و ناچیز می‌باشد. همچنین، موکل به دلیل هزینه‌های درمانی، قادر به پرداخت دیون خود نمی‌باشد.
2. نداشتن دارایی قابل توجه:
مطابق با گزارشات و استعلامات رسمی، موکل هیچ گونه دارایی با ارزشی از قبیل ملک، خودرو گران قیمت و یا سرمایه نقدی قابل توجهی ندارد. و تمامی دارایی‌های موکل به منظور تأمین هزینه‌های روزمره و درمانی وی صرف شده است.
3. گواهی‌های معتبر از افراد مطلع:
تعدادی از همسایگان، دوستان و بستگان موکل با ارائه شهادت کتبی و حضوری در دادگاه، وضعیت مالی نامناسب موکل را تأیید می نمایند که به دلیل دور بودن مسافت و شغل شهود توان حضور در جلسه را نداشته اند و آمادگی خود جهت شهادت در دادگاه تجدید نظر را اعلام می نمایند.
4. مدارک و مستندات پزشکی:
مدارک و گواهی‌های پزشکی مربوط به بیماری‌های مزمن زوج موکل که هزینه‌های سنگینی را بر وی تحمیل نموده است، به پیوست این لایحه ارائه می‌گردد. این مدارک نشان دهنده عدم توانایی مالی موکل در پرداخت دیون می‌باشد.
5. ماده …….. قانون اعسار:
با استناد به ماده ……… قانون اعسار، هر شخصی که توانایی پرداخت دیون خود را ندارد و درآمد و دارایی کافی برای تأمین زندگی خود و خانواده‌اش ندارد، می‌تواند درخواست اعسار نماید. موکل اینجانب با توجه به شرایط فوق، به وضوح مشمول این ماده قانونی می‌باشد.
با توجه به موارد فوق‌الذکر و با استناد به مدارک و شواهد ارائه شده، تقاضا دارم که دادگاه محترم تجدید نظر با دقت و بررسی دقیق این مستندات، نسبت به صدور حکم اعسار موکل اینجانب اقدام نماید.
با احترام،
…….
وکیل دادگستری