ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان اصفهان

با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:
اینجانب با ……. مراوده مالی داشته ام و برحسب بدهی سابق که مبلغ ……… ریال بود چکی به شماره ….. از جانب خانم …….. در وجه آقای ………… بابت بدهی و به صورت ضمانت صادر و به ایشان سپرده شد که توافق گردید درصورت عدم حصول بدهی که به ایشان داشتم از محل چک ضمانت شده برداشت شود. در تاریخ ……. به جهت اینکه بدهی سابق را پرداخت کنم، در منزل ایشان یک دستگاه ……….به مبلغ …ریال و یک دستگاه …… به مبلغ ….. با حضور شاهدین (پیوست شکواییه) درمجلس به ایشان داده شد و ذیل بیع نامه فی مابین مورخ …..در توضیحات ،علاوه بر تحویل و مشخصات وسایل نقلیه فوق الذکر قید گردید، که چک بابت ضمانت بوده و مشتکی عنه ذیل آن را امضا نمود و متعهد گردید که فردای آن روز، چک فوق الذکر را تحویل و مبلغ …..بابت مابه التفاوت بدهی و کسر سود پول، و وسایل نقلیه ی منتقله، به اینجاب در زمان انتقال سند مسترد کند.
علی رغم پرداخت وجه بدهی، که مدارک مثبت آن نیز موجود می باشد و ضمیمه شکواییه شده است، مشتکی عنه از استرداد لاشه چک در فردای روز توافق استنکاف ورزید و با وعده های متفاوت اعم از اینکه امروز، فردا تحویل شما می دهم امتناع کرده و با گذشت چندین ماه متوجه شده ام که ایشان اقدام به درخواست اجراییه از شعبه …….. منتهی به دادنامه شماره …… نموده؛ و با توجه به تاریخ مبایعه نامه که فردای روز سرسید چک میباشد؛ موجب ورود ضرر به اینجانب شده است.
علی‌هذا باتوجه‌به اینکه چک مذکور، در حضور شهود مبایعه‌نامه بابت ضمانت بوده و قرار براسترداد آن به دلیل دریافت معادل وجه آن بوده است، و مشتکی‌عنه با وجود اطلاع از این امر با سوء نیت از استرداد چک امتناع کرده و نسبت به آن اقدام به دریافت اجرائیه نموده است، و نسبت به اصل دین و سودغیرشرعی آن نیز موتور و ماشین دریافت کرده است، مستنداً به ماده ….. قانون مجازات اسلامی از مقام قضایی محترم تقاضای تعقیب و مجازات مشتکی عنه مورد استدعاست.

با تشكر و سپاس فراوان