موضوع: شکایت از دکتر …………. به دلیل قصور پزشکی در انجام ……….
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان اصفهان

با سلام و احترام،

اینجانب ………..، به شماره ملی …………، ساکن اصفهان، …….. بدینوسیله مراتب شکایت خود را از دکتر ………….، پزشک زیبایی مستقر در کلینیک زیبایی ، اعلام می‌دارم.
در تاریخ ……… به کلینیک زیبایی دکتر ………. در اصفهان مراجعه و تحت………. قرار گرفتم. متأسفانه پس از گذشت چندین هفته از انجام …….، نه تنها بهبودی مطلوب حاصل نشد، بلکه مشکلات جدی‌تری نیز بروز کرد. ….. دچار ……… شد و گوشت اضافی در محل ……… ایجاد شد.

این مشکلات نه تنها باعث درد و ناراحتی جسمی برای اینجانب شده، بلکه تأثیرات روانی منفی نیز به همراه داشته است. با توجه به شهادت شهود و مستندات پزشکی موجود، مشخص است که قصور پزشکی از سوی دکتر … رخ داده است.
به استناد ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی، هرگاه در اثر تقصیر پزشکی، خسارت بدنی یا روانی به بیمار وارد آید، پزشک مسئول جبران خسارت وارده می‌باشد. لذا از حضرتعالی تقاضای رسیدگی به این شکایت و اتخاذ اقدامات قانونی لازم جهت جبران خسارات وارده و مجازات فرد مذکور را دارم.

با تشکر و احترام،