شاکی: ……….
مشتکی عنه: ……………….
مزاحمت از طریق تماس های تلفنی -قذف-توهین-
اصفهان خ ……………
دلایل اثبات جرم:۱- استعلام از پلیس فتا
۲- اسکرین شات از پیام های ارسالی از شماره تماس :…………………
۳- رونوشت کارت ملی
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان اصفهان

با سلام و احترام

به استحضار می رساند اینجانب ……مالک خط به شماره ……….. که مشتکی عنه به شماره تماس ……………بی مورد طی تماس در ساعت ……. در مورخ ……….. اقدام به شروع فحاشی-قذف -توهین جنسی و … نمود که به دلیل ناراحتی تلفن را به همسرم دادم و به ایشان نیز توهین و فحاشی نمود که این امر حدود یک و نیم دقیقه به طول انجامید! با توجه به شدت فحاشی و توهین و آسیب روحی شدیدی که بنده وارد شده است و منجر به مراجعه پزشک روانشناس شده است ، از آن مقام محترم مستنداً به ماده … قانون مجازات اسلامی و تبصره دو ماده … قانون تاسیس مخابرات تقاضای استعلام از پلیس فتا و صدور حکم مقتضی را خوستارم.