**شاکی: ………………
نام و نام خانوادگی: ……….
شماره ملی: ……………….

**متهم:**
نام و نام خانوادگی: ………………..
شماره ملی: ……………..

**مطلعین:**
نام و نام خانوادگی: …………………..
شماره ملی: [شماره ملی مطلع]
آدرس: [آدرس مطلع]

نام و نام خانوادگی: ………..
شماره ملی: [شماره ملی مطلع]
آدرس: [آدرس مطلع]

**موضوع:** خیانت در امانت

**شرح شکایت:**
اینجانب ……، به استحضار می‌رساند که آقای ………..، به‌عنوان راننده بار به مطلعین معرفی نمودم که بار شامل یک دستگاه ماشین ظرفشویی ال‌جی و دو عدد ماکروفر ال‌جی که به مقصد خانم …..و خانم ……است را برای ایشان حمل نماید، که در تاریخ …..1402 اعلام کرده است که بار توسط پلیس راه توقیف شده است.
پس از بررسی‌های لازم، مشخص گردید که ادعای وی کذب بوده و از استرداد بار خودداری نموده است. طبق اظهارات آقای…..، صاحب اتوبوس حامل بار، به دلیل اختلاف مالی با متهم، اموال مذکور در منزل ایشان (آقای …… اتوبوس………) نگهداری می‌شود. شماره پلاک اتوبوس ………. می‌باشد.
حالیه مستنداً به مواد …. قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی به شکایت مطروحه را خواستارم.

**مستندات قانونی:**
1. **مواد …. ……….. قانون مجازات اسلامی**: تعریف خیانت در امانت و مجازات‌های مقرر برای آن.
3. **گزارش پلیس راه**: مربوط به وضعیت و مکان فعلی بار توقیفی.
4. **شهادت مطلعین و صاحب اتوبوس**: تأیید وقوع جرم و مشخصات دقیق بار و وضعیت آن.