مکان: خیابان …….

**مشخصات شاکی:**
نام و نام خانوادگی: ………
آدرس:
**مشخصات متهم:**
نام و نام خانوادگی: مجهول الهویه
وسیله نقلیه: …..

**موضوع شکواییه:**
قدرت نمایی با چاقو -و تهدید با سلاح سرد-ضرب و جرح- و شروع به آدم‌ربایی طبق مواد…… قانون مجازات اسلامی

**
شرح واقعه:**
اینجانب، …..، در تاریخ …… ساعت …..در خیابان ….. در حال خروج از مطب بودم که فردی بلند قد به سمت من آمد و بنده را به سمت بستنی …… برد (آن طرف خیابان) و با ته چاقو به سر من یازده ضربه وارد کرد. سپس او قصد داشت مرا به زور داخل ماشین …… ببرد که با تجمع مردم در محل، فرد مهاجم از ادامه اقدام خود منصرف شد و به سرعت از محل متواری گردید.
اینجانب با ارائه گزارش پزشکی قانونی از وضعیت جسمانی و تأیید جراحات وارده، شهادت شاهدان حاضر در محل حادثه و تصاویر و فیلم‌های دوربین‌های مداربسته خیابان …..(مقابل بستنی ….)، تقاضای پیگیری و رسیدگی قانونی به موضوع شکایت خود را دارم.
با تشکر